Cabeça do rádio do cotovelo
e características clínicas até o diagnóstico e tratamento indicados.
Traumas
O que é a CABEÇA do RÁDIO do cotovelo?
Trata-se da região proximal do rádio, a qual articula-se superiormente com o capítulo, região da extremidade distal do úmero e, medialmente, com a porção lateral do processo coronoide, na incisura radial da ulna. Possui o formato de uma roda com uma depressão côncava no seu centro. Sua circunferência apresenta 240o revestida de cartilagem, a qual articula-se com a ulna e os 120o restantes (posterolateral) não são articulares, tornando-a segura para colocação de material de síntese numa fratura da região. A cabeça do rádio possui um colo que forma com a diáfise um ângulo de 15o em valgo.
Mecanismo de fratura da cabeça do rádio?
Normalmente é decorrente de queda com o antebraço em pronação, com carga axial na articulação com o capítulo. Ocorre uma subluxação posterior do rádio fragmentando a região anterolateral da cabeça radial. Em geral, podem ocorrer em um arco de flexão amplo, entre 0o e 80o, diferentemente do coronoide, o qual fratura entre 0o e 35o.
Outro mecanismo menos comum é o trauma direto. O complexo ligamentar lateral pode estar acometido em até 80% dos casos e o medial em torno de 54% e ambos em 50%.
Bursa Normal
Bursa Inflamada
Manguito Rotador
Como fazemos o diagnóstico desta fratura?
Devemos suspeitar deste tipo de fratura principalmente na presença de dor, deformidade e edema da região. Limitação por dor ou bloqueio do movimento de pronação e supinação, além da extensão final são típicos de tal fratura.
Após a suspeita clínica, realizamos radiografias e, de preferência, associamos a tomografia computadorizada para avaliação da fratura, especialmente com a reconstrução 3D.
O diagnóstico em geral é confirmado pelos exames de imagem. Inicialmente começamos nosso estudo com radiografias na pesquisa de alteração na estrutura óssea, como por exemplo a existência de esporão no acrômio.
Para avaliar a Bursa e os tendões pode ser feito a ultrassonografia, que é mais simples, porém o exame que nos traz mais informações é a ressonância magnética. Esta nos fornecerá principalmente informações sobre o estado do manguito rotador, ou seja, se o mesmo possui algum grau de lesão.
ESPORÃO
ACROMIAL
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
DE BURSITE
Classificação da fratura
As fraturas da cabeça do rádio foram classificadas por Mason (1954) em três tipos e, posteriormente, Johnston (1962) adicionou o tipo IV que corresponde a associação com a luxação do cotovelo, Johansson (1962) adicionou parâmetros métricos do desvio e Broberg e Morrey a porcentagem de acometimento da cabeça. A classificação atualizada segue desta forma:
- Tipo I – fissura ou fratura marginal sem desvio ou < 2cm
- Tipo II – fratura marginal com desvio > 2cm ou >30% da cabeça do rádio
- Tipo III – fratura cominutiva envolvendo toda cabeça do rádio
- Tipo IV – fratura associado a luxação do cotovelo
Como tratamos a fratura da cabeça do rádio?
O tratamento da fratura da cabeça do rádio irá depender do desvio, quantidade e angulação dos fragmentos, além das lesões ósseas e ligamentares.
As fraturas classificadas como tipo I de Mason, aquelas sem desvio ou minimamente desviadas, são tratadas conservadoramente. Deixamos imobilizado em torno de 7 dias e, após esse período, iniciamos movimentação passiva com flexo-extensão e depois a pronação-supinação. Devemos estar atentos com bloqueio deste tipo de movimento, o que pode representar a existência de algum fragmento livre na articulação. Mantemos o membro superior imobilizado com tipóia para proteção em torno de 3 a 4 semanas de acordo com a dor do paciente. O controle radiográfico deve ser feito neste período.
Já as fraturas com mais de 2 mm de desvio, angulação maior que 30o ou bloqueio articular o tratamento cirúrgico torna-se necessário. As opções de tratamento são: fixação dos fragmentos, prótese de cabeça do rádio e ressecção do fragmento.
Naquelas fraturas do tipo II de Mason, podemos realizar a fixação do fragmento com parafusos ou associado a placa, se houver acometimento do colo do rádio.
Já as fraturas do tipo III são as mais controversas em relação a qual é a melhor indicação, redução e fixação ou artroplastia. Na maioria dos casos, dificilmente torna-se possível a fixação entre os fragmentos devido ao grau de cominuição e tamanho dos fragmentos.
Na existência de lesões associadas, buscamos tratá-las. Nas fraturas do coronoide, se os fragmentos forem passíveis de fixação, utilizamos parafusos associado ou não a placa de suporte. Caso contrário, utilizamos pontos transosseos e reinserimos a cápsula anterior quando necessário. Quanto ao ligamento colateral lateral ulnar, em geral realizamos a reinserção com âncora.
No entanto, na maioria das fraturas do tipo III, com mais de 3 fragmentos, acabamos optando pela artroplastia (prótese) da cabeça do rádio.
Como reabilitamos o cotovelo após essa fratura?
O objetivo principal do tratamento é uma articulação estável e com boa mobilidade. Desta forma, devemos mobilizar o cotovelo o mais rápido possível. Logicamente, a reabilitação vai depender da gravidade do caso e da estabilidade obtida da fixação óssea e do reparo ligamentar. Na maioria dos casos, utilizamos de imediato uma órtese (tala) articulada de cotovelo, na qual podemos limitar o arco de movimento desejável. Principalmente nos casos mais graves, limitamos a extensão nos seus últimos 30o de extensão por 4 semanas. A movimentação do punho e mão são estimuladas de imediato para exercitar a musculatura flexora e extensora.
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