Processo coronoide do cotovelo
e características clínicas até o diagnóstico e tratamento indicados.
Traumas
O que é o PROCESSO CORONOIDE do COTOVELO?
Trata-se de uma estrutura da região anterior e proximal da ulna. O processo coronoide é mais alargado e forma, juntamente com o olécrano, a incisura troclear, região que se encaixa na tróclea do úmero. Essa estrutura articula-se com o úmero, enquanto a cabeça do rádio com o capítulo e com a porção lateral do coronoide, na incisura radial da ulna.
O processo coronoide possui uma proeminência medial chamada de faceta anteromedial, que inclui uma importante estrutura que é o tubérculo sublime. Neste insere-se o ligamento colateral medial, mais especificamente sua banda anterior, importante estabilizador do cotovelo, principalmente no stress em valgo. O processo coronoide especificamente é importante estabilizador em varo do cotovelo. Um trauma com estresse em varo pode ocasionar sua fratura.
Características da fratura do coronoide?
Este tipo de fratura é relativamente rara e normalmente se apresenta associada a outros tipos de lesões. Em geral, ocorrem juntamente com a luxação do cotovelo e também com a fratura da cabeça do rádio. A combinação destas três lesões é denominada de tríade terrível do cotovelo.
Bursa Normal
Bursa Inflamada
Manguito Rotador
Como fazemos o diagnóstico desta fratura?
Devemos suspeitar deste tipo de fratura principalmente na presença de luxação do cotovelo. O paciente apresenta-se com dor, deformidade e edema da região. Ao examinarmos, a presença de instabilidade em varo é sugestiva de tal lesão.
Após a suspeita clínica, realizamos radiografias e, de preferência, associamos a tomografia computadorizada para avaliação da fratura, especialmente com a reconstrução 3D.
O diagnóstico em geral é confirmado pelos exames de imagem. Inicialmente começamos nosso estudo com radiografias na pesquisa de alteração na estrutura óssea, como por exemplo a existência de esporão no acrômio.
Para avaliar a Bursa e os tendões pode ser feito a ultrassonografia, que é mais simples, porém o exame que nos traz mais informações é a ressonância magnética. Esta nos fornecerá principalmente informações sobre o estado do manguito rotador, ou seja, se o mesmo possui algum grau de lesão.
ESPORÃO
ACROMIAL
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
DE BURSITE
Classificação da fratura
As fraturas do processo coronoide foram classificadas por Regan e Morrey (1989) em 3 tipos baseadas na radiografia de perfil do cotovelo:
Tipo I – avulsão da ponta do coronoide
Tipo II – acometimento de até 50% do coronoide
Tipo III – acometimento maior que 50%
Uma segunda classificação, foi descrita por O’Driscoll, baseada na localização anatômica da fratura, e também é dividida em três tipos:
Tipo I – fratura transversa da ponta do coronoide, normalmente nas luxações posterolaterais,
IA: ponta ≤ 2mm
IIB: ponta > 2mm
Tipo II – fratura anteromedial do coronoide, por força rotacional posteromedial e momento em varo
IIA – rebordo anteromedial
IIB – rebordo anteromedial + ponta
IIC – rebordo anteromedial + ponta + tubérculo sublime
Tipo III – fratura na base do coronoide
IIIA – base
IIIB – base + olécrano
Como tratamos a fratura do processo coronoide?
Ao analisarmos a fratura do processo coronoide, devemos levar em consideração a localização, o tamanho do fragmento e a existência de desvio. Devemos optar pelo tratamento conservador destas fraturas, principalmente em casos em que o fragmento é pequeno, sem ou com pouco desvio e que não estejam associados a instabilidade do cotovelo.
Uma indicação primária para o tratamento cirúrgico das fraturas do processo coronoide é quando este afeta a estabilidade do cotovelo, principalmente associado à instabilidade rotatória posterolateral ou posteromedial em varo.
Nas fraturas anteromediais acessamos o fragmento pelo aspecto medial do cotovelo e realizamos a fixação com parafusos ou, se este tiver tamanho suficiente, preferimos a utilização de placa de suporte com parafusos. Muitas vezes essas fraturas podem ter lesão do ligamento colateral lateral associado necessitando do seu reparo.
As fraturas da ponta do coronoide normalmente estão associadas normalmente a luxação posterolateral do cotovelo e a fratura da cabeça do rádio (Tríade Terrível). Neste caso abordamos primeiramente a fratura da cabeça do rádio. Se não for possível a osteossíntese e tivermos que realizar a prótese da cabeça do rádio, podemos acessar o coronoide pela via lateral. Se o fragmento for pequeno (<15%), podemos suturá-lo com pontos transosseos com fios de alta resistência. Se o fragmento for grande, necessitamos de parafusos para sua fixação. Normalmente, realizamos também o reparo ligamentar lateral e, se necessário, o medial.
Se a fratura do coronoide for associada a luxação simples do cotovelo e a articulação estiver estável, podemos tratar conservadoramente.
Como reabilitamos o cotovelo após essa fratura?
O objetivo principal do tratamento é uma articulação estável e com boa mobilidade. Desta forma, devemos imobilizar o cotovelo o menor tempo possível. Logicamente, a reabilitação vai depender da gravidade do caso e da estabilidade obtida da fixação óssea e do reparo ligamentar. Na maioria dos casos, utilizamos de imediato uma órtese (tala) articulada de cotovelo, na qual podemos limitar o arco de movimento desejável. Principalmente nos casos mais graves, limitamos a extensão nos seus últimos 30o de extensão por 4 semanas. A movimentação do punho e mão são estimuladas de imediato para exercitar a musculatura flexora e extensora.
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