FRATURA DO OMBRO

As fraturas da região proximal do úmero são relativamente comuns (5% de todas as fraturas do corpo humano). Em geral, são mais frequentes em pacientes idosos devido a osteoporose desta faixa etária da população.

Lesões
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MECANISMO DE FRATURA

O mecanismo de fratura mais comum nos idosos é a queda ao solo com o apoio do membro superior. Em jovens, prevalecem os acidentes de alta energia, como os motociclísticos e automobilísticos, por exemplo.

CLASSIFICAÇÃO

A importância de classificarmos uma fratura é pelo fato de que assim determinamos a gravidade desta e, desta forma, nos orientarmos para o tratamento adequado de acordo com o preconizado pela literatura.

 

Uma das formas de classificarmos as fraturas é de acordo com os critérios de Neer em: 

  • 2 partes
  • 3 partes
  • 4 partes
  • fraturas-luxações

 

Essas partes referem-se a estruturas ósseas específicas da região proximal do úmero que são: a cabeça do úmero, a diáfise (colo cirúrgico) e os tubérculos menor e maior. (FIGURA ANATOMIA). 


O que determina a classificação, além de estar fraturada determinada região, é a existência do desvio de pelo menos 1 cm ou mais de 45o entre os fragmentos.

Bursa Normal
Bursa Inflamada
Manguito Rotador

SINTOMAS

O paciente se apresentará com queixa de dor, incapacidade de movimentar o ombro e, após alguns dias, se faz presente, na maioria das vezes, uma equimose ou hematoma local. (FIGURA DE HEMATOMA)

O diagnóstico em geral é confirmado pelos exames de imagem. Inicialmente começamos nosso estudo com radiografias na pesquisa de alteração na estrutura óssea, como por exemplo a existência de esporão no acrômio.

Para avaliar a Bursa e os tendões pode ser feito a ultrassonografia, que é mais simples, porém o exame que nos traz mais informações é a ressonância magnética. Esta nos fornecerá principalmente informações sobre o estado do manguito rotador, ou seja, se o mesmo possui algum grau de lesão.

ESPORÃO
ACROMIAL
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
DE BURSITE

COMO DIAGNOSTICAR?

O diagnóstico da fratura é feito com radiografias padronizadas da região do ombro, permitindo avaliar em quantas partes apresentam-se desviadas. Muitas vezes torna-se necessário o uso da tomografia computadorizada para um estudo mais minucioso e, mais recentemente, podemos utilizar da tecnologia com reconstrução 3D. 

COMO TRATAMOS AS FRATURAS DO OMBRO?

    O tratamento das fraturas do ombro está diretamente relacionado ao tipo destas de acordo com o número de partes acometidas como citado acima, bem como ao perfil do paciente. Levamos em consideração diversos fatores como a sua qualidade óssea (osteoporose), estado mental, expectativa e motivação de recuperação e reabilitação com fisioterapia. 

- TRATAMENTO CONSERVADOR

Em torno de 80% das fraturas, são minimamente desviadas e estáveis, fazendo com que o tratamento não cirúrgico prevaleça. Nesses casos imobilizamos o membro superior com uma tipoia, preferencialmente em rotação neutra do braço. (FIGURA TIPOIA) 

 

O tempo para consolidação das fraturas desta região do úmero é em torno de 6 semanas. Durante este período é fundamental o controle do desvio da fratura com radiografias semanais inicialmente e quinzenais após 2 semanas. Esse acompanhamento deve ser rígido para monitorarmos um possível desvio da fratura em relação ao raio-x inicial correspondente à data do acidente. 

 

Mantemos a imobilização até a sua consolidação ser diagnosticada por meio das radiografias. Movimentos ativos suaves do cotovelo e da mão são permitidos já desde os primeiros dias com auxílio do fisioterapeuta e até mesmo em casa. Com o passar das semanas iniciamos alguns movimentos passivos como, por exemplo, os pendulares em torno de 4 semanas. 

 

Após a consolidação, retiramos definitivamente a imobilização. O paciente passa a realizar uma reabilitação com auxílio da fisioterapia por um período total que pode oscilar em torno de 6 a 8 meses até 1 ano, a depender da gravidade do caso.

- TRATAMENTO CIRÚRGICO

Já nas fraturas desviadas temos como objetivo do tratamento cirúrgico a redução anatômica dos fragmentos e a fixação destes de modo que fiquem o mais estável possível. Permitimos assim, uma mobilização passiva do ombro e sua reabilitação o mais precoce possível. Tal fixação pode ser realizada por meio de fios de aço, parafusos isolados e placa associada com parafusos. O método de fixação a ser utilizado dependerá basicamente do tipo de fratura. FIGURAS

 

Nos casos em que não é possível a reconstrução da anatomia local, seja por não obtermos uma redução adequada ou até mesmo uma fixação estável, temos como opção de tratamento a substituição da cabeça do úmero fraturada por uma prótese (artroplastia). Isto ocorre basicamente em algumas fraturas em 3 ou 4 partes, nas quais a circulação sanguínea na cabeça do úmero torna-se extremamente prejudicada, o que propicia elevada taxa de osteonecrose desta região. 

A prótese pode ser de dois tipos: anatômica (parcial) ou reversa (total) FIGURAS. A primeira tem uma indicação mais restrita. Esta é mais dependente, em relação à prótese reversa, de uma boa qualidade óssea dos tubérculos e que estes não estejam cominuídos, ou seja, multifragmentados. Tal fato prejudica a consolidação destes, comprometendo a função da prótese no período pós-operatório. 

 

Além disso, a recuperação dos movimentos do ombro e uma boa função da articulação após uma artroplastia parcial, comparado com a reversa, torna-se muito menos previsível e mais dependente de uma reabilitação intensa. A fisioterapia deve ser diária e os resultados dependerão de uma boa função dos músculos do manguito rotador. 

 

Já a prótese reversa, costuma ter um resultado satisfatório mais previsível, pois ela é mais estável e menos dependente do manguito rotador para que o paciente tenha uma elevação, ao menos parcial e satisfatória do braço, após a cirurgia. A ausência da consolidação dos tubérculos compromete a rotações interna e externa do ombro, porém como dito acima, em relação a elevação do braço o prejuízo é bem menor que na artroplastia parcial. 

 

A prótese reversa tem sua indicação principalmente nos pacientes mais idosos e com fraturas de pior prognóstico, ou seja, naquelas em que os tubérculos estão multifragmentados.

REABILITAÇÃO

A reabilitação dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico não é mais precoce que a dos pacientes não operados. No entanto, por se tratarem de fraturas de maior complexidade muitas vezes a recuperação da amplitude de movimento pode estar relativamente mais comprometida.

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